Direitos dos Beneficiários do Plano Empresarial ou Coletivo

As empresas já perceberam a importância de oferecerem um plano de saúde aos seus funcionários. Pesquisas verificaram que além de trazer satisfação, o investimento com o Plano de Saúde Empresarial melhora os lucros da empresa.

Dentre os benefícios pode-se destacar a agilidade na assistência da saúde aos seus funcionários, evitando perda de tempo com as filas do serviço público, e a redução da queda de produtividade, pois o funcionário devidamente tratado se recupera mais rapidamente.

O Plano de Saúde Empresarial decorre de um contrato celebrado entre a empresa e a operadora de saúde (plano de saúde, cooperativa, seguradora ou autogestão) no intuito de prestar serviço de assistência médico-hospitalar aos seus funcionários, considerados beneficiários do plano de saúde. O pagamento da mensalidade do plano de saúde empresarial poderá ser assumido integralmente pela empresa, ser de responsabilidade do funcionário ou ser o valor rateado entre a empresa e os beneficiários.

Vale ressaltar que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) só incide sobre os planos de saúde individuais, enquanto que para o Plano de Saúde Empresarial prevalecem as cláusulas do contrato celebrado entre a empresa e a operadora de saúde. Entretanto, visando corrigir graves injustiças praticadas contra beneficiários contribuintes dos planos de saúde empresariais, a Lei veio assegurar alguns direitos aos beneficiários demitidos e aposentados, desde que o beneficiário preencha aos seguintes requisitos:

• formalizar, junto a operadora, a opção de permanecer com o plano de saúde dentro do prazo de 30(trinta) dias, contados da demissão ou aposentadoria;
• que tenha contribuído com parte da mensalidade do plano de saúde;
• que tenha sido demitido sem justa causa;
• que passe a assumir os pagamentos integrais das mensalidades.

Direitos dos DEMITIDOS

• a garantia ao beneficiário e a todos seus dependentes incluídos no plano, os mesmos direitos e condições que gozava anteriormente no plano empresarial;
• a manutenção dos benefícios será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo em que permaneceu no plano empresarial, com no mínimo de 6(seis) meses e no máximo 24(vinte e quatro) meses;
• serão assegurados os mesmos direitos aos dependentes no caso de morte do seu beneficiário titular;
• os direitos cessarão com uma nova contratação do beneficiário titular;

Direitos dos APOSENTADOS

• será assegurado o direito de permanecer nas mesmas condições que gozava anteriormente no plano empresarial, o aposentado que tiver contribuído para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10(dez) anos;
• caso o período da sua contribuição tenha sido menor que 10(dez) anos, terá direito a permanecer no plano na razão de 1(um) ano para cada ano de contribuição;

Lembrete: Participe da enquete à direita

Planejamento Familiar, agora você tem direito.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicação nesta quinta feira, dia 28 de maio, a Resolução Normativa nº 192, que veio regulamentar a Lei 11.935, de 11 de maio, que tornou obrigatório o oferecimento aos beneficiários dos planos de saúde a cobertura dos procedimentos de Planejamento Familiar.

A resolução incluiu às coberturas obrigatórias, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN nº 167), quatro novos procedimentos: consulta de aconselhamento para planejamento familiar, atividade educacional para planejamento familiar, exames hormonais específicos para planejamento familiar (sulfato de Dehidroepiandrosterona-SDHEA) e implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (incluindo o dispositivo), ficando de fora os procedimentos e ações de inseminação artificial e fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como pílulas anti-concepcionais, que embora utilizados para planejamento familiar, permanecem com cobertura não obrigatória.

A ANS estabeleceu na resolução o conceito de Planejamento Familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade, que garante direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Da mesma forma, definiu ações que fazem parte do aconselhamento, do atendimento clínico e das atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar, ações que se tornaram obrigatórias no atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

Lembramos ainda que alguns importantes procedimentos de planejamento familiar, tais como a vasectomia, a laqueadura tubária e a colocação de DIU já estavam incluídos na cobertura da saúde suplementar.

Definições (RN 192, § 3º):

• concepção, entendida como a fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;
• anticoncepção, entendida como a prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;
  
• atividades educacionais, entendidas como aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive a sexualidade. Podem ser realizadas em grupo ou individualmente e devem permitir a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;
  
• aconselhamento, entendido como um processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (DST/AIDS) e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e
  
• atendimento clínico, a ser realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.

Plano de Saúde não pode limitar valor do tratamento

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade da sua Quarta Turma, decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus beneficiários, por entender que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.

A súmula considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, da mesma forma, não tem lógica determinar contratualmente o prazo de recuperação do paciente, limitando o custo do tratamento médico-hospitalar.

O julgamento decorre de uma ação ajuizado contra a seguradora Notre Dame, que se recusou a custear a despesa excedente ao valor de 2.895 Ufesp (Unidade Fiscal do Estado de SP), deixando sob a responsabilidade da família do beneficiário, uma dívida decorrente da internação de quase 30 dias, ocorrida em 1996.

Segundo o relator, ministro Aldir Passarinho Junior, o contrato tem como propósito assegurar os meios de cura, limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento, acrescenta ainda, que quando o segurando é internado não tem condições de saber o que tem, nem seu tipo de cura e, após alguns dias dentro do hospital, é informado de que seu crédito acabou e terá de abandonar o tratamento. Não é possível saber de antemão quais os custos do tratamento, qual a tabela de cada hospital conveniado e quanto tempo seu crédito vai durar. Para ele, a fórmula de teto de valor adotado pela seguradora é uma tentativa de contornar a proibição do limite temporal imposto pela súmula e determinou que o pagamento integralmente pela seguradora.

Fonte: http://www.stj.gov.br/portal_stj/publicacao/engine.wsp?tmp.area=398&tmp.texto=92110

Portabilidade de Carência dos Planos de Saúde

A ANS disponibilizou o Guia de Planos de Saúde e Como exercer o direito à portabilidade do plano de saúde para auxiliar os beneficiários na comparação do seu plano de saúde com os planos de outras operadoras (veja os links à direita).

A portabilidade não é um termo novo para a maioria dos consumidores, recentemente passou a ser destaque para os usuários de telefonia móvel, chamada portabilidade numérica, onde o usuário passa a ter o direito de manter o mesmo número do seu telefone mesmo quando mudar de operadora. Para Luiz Antônio Vale Moura, A portabilidade é uma carta de alforria para o consumidor (Coordenador do Grupo de Implementação da Portabilidade (GIP) da Agência Nacional de Telecomunicações (ANEL), em entrevista coletiva à imprensa de SP em 27.02.09).

Agora, a portabilidade chega também para os beneficiários dos planos de saúde, com a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, da Resolução Normativa nº 186, 14.01.2009, com vigência a partir do dia 15 de abril de 2009.

Entendo que os critérios da ANS para a portabilidade das carências falhou ao excluir o direito aos beneficiários dos planos antigos (não regulamentados) e coletivos (planos empresariais), que continuarão condenados a permanecerem descontentes em planos ultrapassados, limitados e com preços incompatível aos serviços prestados.

Na verdade, os benefciários dos planos antigos há muito tempo foram esquecidos pela ANS, que preferiu se omitir para não criar descontentamentos junto às operadoras. Esse grupo de beneficiários, um total de 11.1 milhões (fonte:www.ultimo segundo.ig.com.br/brasil/2009/02/01), que ainda continuam com os se aguardando uma solução para solucionar o problema de não terem a cobertura de vários procedimentos, só conseguidos quando mediante tutela judicial.

As principais condições para a mobilidade com portabilidade de carência dos planos de saúde:

• que o plano de saúde seja individual ou familiar, contratado a partir de janeiro de 1999 ou adaptado;
  estar em dia com a mensalidade na operadora de origem;
• apresentar à operadora de destino as 3 últimas mensalidades pagas na operadora de origem;
• ter permanecido como beneficiário da operadora de origem por no mínimo 2 anos ou por 3 anos caso tenha cumprido cobertura parcial temporária por doenças ou lesões preexistentes, que passa a ser de 2 anos no caso de uma segunda portabilidade;
• deverá ser solicitada impreterivelmente entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;
• a portabilidade não poderá ser solicitada para planos que estejam com registro cancelado ou comercialização suspensa, para operadora de destino em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.

É necessário esclarecer que a mobilidade com portabilidade dos planos de saúde só poderá ser feita entre planos equivalentes ou para um plano inferior. Por essa razão a ANS deverá disponibilizar, até o início de vigência da lei em abril/09, um Guia de Produtos para que o beneficiário possa consultar os planos de saúde compatíveis quanto: a abrangência geográfica (nacional, estadual ou municipal); segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia, exclusivamente odontológico); tipo de contratação e faixa de preços.
Somente para os planos equivalentes será garantida a mobilidade com portabilidade e, consequentemente, o beneficiário terá direito ao aproveitar das carências anteriormente cumpridas no plano de origem, no caso do beneficiário optar por um plano de faixa superior, todos os prazos de carência deverão ser cumpridos novamente.

O beneficiário do plano familiar poderá exercer isoladamente ou juntamente com todo grupo familiar o direito a mobilidade com portabilidade.

COMO FAZER?

Para o beneficiário exercer o seu direito de mobilidade com portabilidade das carências, deverá aguardar até abril de 2009, quando então poderá consultar o Guia de Produtos no site da ANS, verificar a compatibilidade do seu plano de saúde da operadora de origem com os planos de saúde oferecidos pela operadora de destino e solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte. A operadora de destino tem o prazo de 20 dias, contado da data da assinatura da proposta de adesão, para dar a resposta. Caso não haja manifestação da operadora de destino no prazo especificado, a proposta será tacitamente aceita e o contrato entra em vigor 10 dias após a aceitação (formal ou tácita), cabendo a operadora de destino comunicar ao beneficiário e a operadora de origem a data de início de vigência do contrato. Entretanto, por precaução, deve o beneficiário comunicar à operadora de origem a realização da portabilidade após a sua adesão à operadora de destino.

Reajuste

ANS DIVULGA ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL

A ANS divulgou nesta sexta-feira (24/04/09) o índice 6,76% de reajuste para os planos individuais contratados após 1º/01/1999 e adaptados. O novo índice só poderá ser repassado pela operadora que obtiver prévia autorização da ANS, que deverá informar no boleto da mensalidade o número do ofício de autorização e o mês que deverá ser repassado, a cada 12 meses de vigência.

Conheça os índices anteriores divulgados pela ANS: 2008 - 5,48%; 2007 - 5,76%; 2006 - 8,89%; 2005 - 11,69%; 2004 - 11,75%; 2003 - 9,27%; 2002 - 7,69%; 2001 - 8,71% e 2000 - 5,42%.

REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE

A ANS estabeleceu 02(dois) tipos de reajustes para os Planos de Saúde:

1. Por Variação de Custos - é o reajuste anual (a cada 12 meses, considerado data de aniversário do contrato) da mensalidade do plano de saúde repassado em decorrência da variação da inflação e dos novos avanços tecnológicos dos procedimentos médico-hospitalares. Que são assim tratados:

• Planos Individuais contratados antes de 1º/01/1999 ou não adaptados – prevalece o índice indicado no contrato (IGPM, IPC e etc). Quando não estiver especificado um índice no contrato, a ANS autorizará o índice oficial ou outro previamente autorizado.
• Planos Individuais contratados depois de 1º/01/1999 ou adaptados – deve ser adotado o reajuste da ANS, entretanto a operadora só poderá repassá-lo mediante prévia autorização por ofício da ANS, ficando obrigado a informar o seu número no boleto bancário.
• Planos Coletivos – não precisam de prévia autorização da ANS, o índice de reajuste adotado deverá ser indicado no contrato celebrado entre a empresa do beneficiário e a operadora. Além do reajuste anual, a operadora poderá ainda repassar o reajuste por sinistralidade que é a reposição dos custos pela intensa utilização do plano pelo grupo de beneficiários.

2. Por Variação por Faixa Etária

• Planos contratados antes 1º/01/1999 - deve prevalecer as faixas etárias e os índices estabelecidos nos contratos.
• Planos contratados entre 1º/01/1999 a 31/12/2003 – a ANS determinou as seguintes faixas etárias: de 1 a 17 anos; de 18 a 29 anos; de 30 a 39 anos; de 40 a 49 anos; de 50 a 59 anos; de 60 a 69 anos; 70 anos ou mais. Os percentuais de reajustes são definidos pela operadora, entretanto a ANS impõe que a variação entre a primeira e a sétima faixa não poderá ser maior que 6 vezes.
• Planos contratados após 1º/01/2004 – a ANS alterou para as seguintes faixas etárias: de 1 a 18 anos; de 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; de 44 a 48 anos; de 49 a 53 anos; de 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. Os percentuais de reajustes são definidos pela operadora, entretanto a ANS impõe que a variação entre a primeira e a sétima faixa não poderá ser maior que 6 vezes e que a variação entre a primeira e a décima não poderá ser maior que a variação entre a primeira e a sétima faixa.

REAJUTE PARA OS PLANOS DOS BENEFICIÁRIO COM MAIS DE 60 ANOS

Com a vigência do Estatuto do Idoso a partir de 1º/01/2004, o reajuste das mensalidades dos beneficiários de planos de saúde com idade acima de 59 anos passou a ser considerada discriminação do idoso (art. 15, § 3º), o que fez com que a ANS alterasse as faixas etárias dos planos de saúde para o máximo 59 anos.

Ainda que o Estatuto do Idoso tenha entrado em vigência somente a partir de 1º de janeiro de 2004, o Superior Tribunal de Justiça, julgou abusivo o reajuste das mensalidades dos beneficiários com mais de 60 anos de idade, mesmo dos planos de saúde contratados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 (planos antigos). A decisão teve como fundamento no art. 15, § único e art. 35-E da Lei nº 9.656/98 e art. 230 da Constituição Federal (veja jurisprudência à direita).

Prazos de Carências

Os prazos máximos de carências previstas na lei são (art. 12, V):

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 180 dias para os demais atendimentos médicos, laboratoriais e hospitalares;
• 300 dias para partos a termo.

A livre concorrência contribuído para que as operadoras ofereçam prazos de carências mais reduzidos que a lei como estratégia para atrair mais beneficiários.

Tipos de Planos de Saúde

A lei prevê os seguintes tipos de planos de saúde (art. 12, I):

• Atendimento ambulatorial - cobertura de consultas médicas, serviços de diagnóstico a nível ambulatorial;
• Atendimento hospitalar - cobertura de internação hospitalar, inclusive em UTI. Neste plano estão incluídos os atendimentos médico (honorários médicos), serviços de diagnóstico e hospitalares (acomodação, alimentação e enfermagem);
• Atendimento obstétrico - para parto, incluindo o atendimento ao recém nascido (filho natural ou adotivo) durante os primeiros 30 dias após o parto.

Nenhum operadora poderá impor limites na quantidade de procedimentos, prazos de internação ou valores de serviços dos planos de saúde, exceto nos casos previstos em lei.

Procedimentos não cobertos pelos planos de saúde

A ANS enumera os seguintes procedimentos como não cobertos (art. 10, da Lei nº 9.656/98):

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• Inseminação artificial;
• Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
• Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgicos;
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspéctos médicos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
  Outros casos poderão ser objeto de regulamentação pela ANS.

Tipos de Operadoras

As operadoras são pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de saúde ou seguros privados de assistência à saúde (art. 1º, Lei 9.656/98). As operadoras de saúde podem ser:

• Planos de Saúde - são as enpresas de medicina de grupo, ex.: Amil, Unihosp, Camed e Multiclínica;
• Cooperativas - são as cooperativas de médicos, ex.: Unimed;
• Seguradoras - são os seguros saúde, ex.: Saúde Bradesco;
• Autogestão - são empresas criadas para administrar o plano de saúde de uma determinada empresa, grupo social ou sindical, ex.: Cassi.

Perguntas e Respostas

DEMORA NA MARCAÇÃO DE CONSULTA.Tentei marcar uma consulta médica e fui informado pela secretária, após perguntar meu plano de saúde, que só teria vaga para daqui a 1 mês, em seguida liguei para o mesmo médico como paciente particular e fui informado que teria vaga no dia seguinte. Como devo proceder?
A operadora de saúde tem até 20 dias para disponibilizar a marcação de exames e consultas médicas eletivos ao seu beneficiário, caso contrário estará cometendo uma infração sujeita a multa. Infelizmente esta é prática que está se tornando cada vez mais comum e rotineira, nesse caso, o beneficiário prejudicado deverá reclamar junto à operadora e caso o problema não seja resolvido, formalizar uma reclamação junto ao site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deverá notificar a operadora da infração.

Todas as operadoras deverão ser registradas na ANS?

Sim. Toda operadora deverá ser registrada com um número de registro na ANS. A exigência legal (art.8º) visa proteger os beneficiários de operadoras fantastas ou que não tenham condições de assegurar a assistência médica-hospitalar aos seus beneficiários.

O que é Plano de Referência?

Plano de Referência, assim denominado pela ANS (art. 10), como o plano de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar às doenças relacionadas na Lista de Procedimentos da ANS, incluindo direito a parto, acomodação em enfermaria e UTI.

Qual a diferença entre órtese e prótese?

Enquanto a órtese é um aparelho que complementa ou auxilia uma deficiência funcional, a pórtese substitui uma parte do corpo humano, destruida em razão de doenças, acidentes ou amputação. Ambas são cobertas pelo plano de saúde, desde que vinculadas ao ato cirúrgico ou tratamento curativo ou reparador, exceto aquelas com finalidade estética.

Sou obrigado a informar minhas doenças à operadora?

Sim. No ato da contratação do plano de saúde, a lei impõe (art. 11) que o beneficiário deverá preencher uma Declaração de Saúde e informar com irrestrita boa fé e veracidade as Doenças e Lesões Peexistentes - DPE que tem conhecimento ser portador, para fim de possível Suspensão Parcial Temporária pelo período máximo de 24 meses em que o beneficiário ficará suspenso para utilizar os procedimentos de alta complexidade relacionados especificamente a sua doença ou lesão.

O beneficiário deverá ser orientado por um médico orientador de sua confiança ou indicado pela operadora para os esclarecimentos que achar necessário no preenchimento do formulário.

A lei permite que a operadora, através de processo administrativo, com ampla produção de prova, durante o período de 24 meses, comprove o conhecimento prévio do beneficiário quanto a existência da DPE, podendo ser caracterizada como fraude a omissão da informação e, como consequencia, a rescisão do contrato.

Tenho direito ao reembolso dos serviços realizados fora da rede credenciada?

A lei permite (art. 12, VI) o reembolso dos serviços realizados, nos limites contratados, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível utilizar a rede credenciada da operadora. O valor do reembolso terá como referencial a tabala de preços adotada pela operadora, no prazo máximo de 30 dias.

A operadora poderá rescindir o contrato?

Sim. O contrato de plano de saúde tem vigência de um ano (12 mese) com renovação automática. Podendo, entretanto, ser rescindido pela operadora nos casos de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, contados no prazo de 12 meses do aniversário (vigência) do plano, desde que seja notificado com antecedência mínima de 50 dias. Entretanto, o contrato não poderá ser suspenso ou rescindido pela operadora durante a internação hospitalar do beneficiário.

Rol de Procedimentos da ANS

O Rol de Procedimentos é a relação dos procedimentos em saúde garantidos a todos os beneficiários dos planos de saúde contratados a partir do dia 1º de janeiro de 1999, regulamentados pela Lei nº 9.656/98. O Rol de Procedimentos é revisado periodicamente pela ANS através das câmaras Técnicas designadas especificamente para este fim, que contam com a participação de representantes dos diversos segmentos da sociedade envolvidos na assistência à saúde suplementar.

A ANS divulgou o Rol de Procedimentos atualizado em abril de 2008 (RN nº 167/97) com a inclusão dos seguintes procedimentos:

Atendimentos por Profissionais de saúde:

• Nutrição - 6 consultas/sessão por ano;
• Terapia Ocupacional - 6 consultas/sessão por ano;
• Psicoterapia - 12 consultas/sessão por ano;
• Fonoaudiologia - 6 consultas/sessão por ano;

Procedimentos para Anticoncepção:

• Inserção de DIU (anticoncepção);
• Vasectomia;
• Ligadura Tubária;

Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos:

• Procedimentos Cirúrgicos por Vidolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsia e etc)
• Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida;
• Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser, para evitar nova cirurgia de remoção de pigmentação após cirurgia de catarata;
• Mamotomia - biopsia de mama a vácuo, com um corte menor;
• Tratamento cirúrgico da Epilepsia;
• Tratamento pré natal das hidrocefalias e cistos cerebrais;
• Transplantes autólogos de medula óssea;

Exames Laboratoriais (com diretriz de utilização):

• Análise de DNA para descoberta de doenças genéticas
• Fator V Leiden - análise e mutação
• Hepatite B - teste quatitativo;
• Hepatite C - genotipagem;
• HIV - genotipagem;
• Dímero D;
• Mamografia Digital;

Distribuição dos beneficiários por Estado

Fonte: site da ANS

Tenha cuidado antes de contratar um Plano de Saúde

Antes de assinar um contrato de plano de saúde com uma operadora (Termo de Adesão), o beneficiário deve:

• Verificar se a operadora tem registro na ANS (link à direita);
• Conhecer a Rede Credenciada da operadora;
• Se informar com outros beneficiários sobre o grau de satisfação com a operadora;
• Saber se a operadora está pagando normalmente seus prestadores (médicos, laboratórios e hospitais);
• Comparar os valores oferecidos pelas operadoras de acordo com sua faixa etária e decidir com segurança levando em consideração a relação o preço e a qualidade do serviço prestado. Lembre-se que saúde é um serviço caro. Cuidado com as operadoras de se instalam subitamente no mercado, sem registro na ANS ou sem estrutura operacional, oferecendo preços muito a abaixo do mercado. O beneficiário pode estar sendo enganado e certamente terá grande problema em conseguir autorizar um procedimento.

Portabilidade de Carências dos Planos de Saúde

A ANS disponibilizou o Guia de Planos de Saúde e Como exercer o direito à portabilidade do plano de saúde para auxiliar os beneficiários na comparação do seu plano de saúde com os planos de outras operadoras (veja os links à direita).

A portabilidade não é um termo novo para a maioria dos consumidores, recentemente passou a ser destaque para os usuários de telefonia móvel, chamada portabilidade numérica, onde o usuário passa a ter o direito de manter o mesmo número do seu telefone mesmo quando mudar de operadora. Para Luiz Antônio Vale Moura, “A portabilidade é uma carta de alforria para o consumidor” (Coordenador do Grupo de Implementação da Portabilidade (GIP) da Agência Nacional de Telecomunicações (ANEL), em entrevista coletiva à imprensa de SP em 27.02.09).

Agora, a portabilidade chega também para os beneficiários dos planos de saúde, com a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, da Resolução Normativa nº 186, 14.01.2009, com vigência a partir do dia 15 de abril de 2009.

Entendo que os critérios da ANS para a portabilidade das carências falhou ao excluir o direito aos beneficiários dos planos antigos (não regulamentados) e coletivos (planos empresariais), que continuarão condenados a permanecerem descontentes em planos ultrapassados, limitados e com preços incompatível aos serviços prestados.

Na verdade, os benefciários dos planos antigos há muito tempo foram esquecidos pela ANS, que preferiu se omitir para não criar descontentamentos junto às operadoras. Esse grupo de beneficiários, um total de 11.1 milhões (fonte:www.ultimo segundo.ig.com.br/brasil/2009/02/01), que ainda continuam com os se aguardando uma solução para solucionar o problema de não terem a cobertura de vários procedimentos, só conseguidos quando mediante tutela judicial.

As principais condições para a mobilidade com portabilidade de carência dos planos de saúde:

• que o plano de saúde seja individual ou familiar, contratado a partir de janeiro de 1999 ou adaptado;
• estar em dia com a mensalidade na operadora de origem;
• apresentar à operadora de destino as 3 últimas mensalidades pagas na operadora de origem;
• ter permanecido como beneficiário da operadora de origem por no mínimo 2 anos ou por 3 anos caso tenha cumprido cobertura parcial temporária por doenças ou lesões preexistentes, que passa a ser de 2 anos no caso de uma segunda portabilidade;
• deverá ser solicitada impreterivelmente entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;
• a portabilidade não poderá ser solicitada para planos que estejam com registro cancelado ou comercialização suspensa, para operadora de destino em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.

É necessário esclarecer que a mobilidade com portabilidade dos planos de saúde só poderá ser feita entre planos equivalentes ou para um plano inferior. Por essa razão a ANS deverá disponibilizar, até o início de vigência da lei em abril/09, um Guia de Produtos para que o beneficiário possa consultar os planos de saúde compatíveis quanto: a abrangência geográfica (nacional, estadual ou municipal); segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia, exclusivamente odontológico); tipo de contratação e faixa de preços.

Somente para os planos equivalentes será garantida a mobilidade com portabilidade e, consequentemente, o beneficiário terá direito ao aproveitar das carências anteriormente cumpridas no plano de origem, no caso do beneficiário optar por um plano de faixa superior, todos os prazos de carência deverão ser cumpridos novamente.

O beneficiário do plano familiar poderá exercer isoladamente ou juntamente com todo grupo familiar o direito a mobilidade com portabilidade.

COMO DEVE OCORRER?

Para o beneficiário exercer o seu direito de mobilidade com portabilidade das carências, deverá aguardar até abril de 2009, quando então poderá consultar o Guia de Produtos no site da ANS, verificar a compatibilidade do seu plano de saúde da operadora de origem com os planos de saúde oferecidos pela operadora de destino e solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte. A operadora de destino tem o prazo de 20 dias, contado da data da assinatura da proposta de adesão, para dar a resposta. Caso não haja manifestação da operadora de destino no prazo especificado, a proposta será tacitamente aceita e o contrato entra em vigor 10 dias após a aceitação (formal ou tácita), cabendo a operadora de destino comunicar ao beneficiário e a operadora de origem a data de início de vigência do contrato. Entretanto, por precaução, deve o beneficiário comunicar à operadora de origem a realização da portabilidade após a sua adesão à operadora de destino.

Conceitos e Definições

• Acidente Pessoal – é todo acidente súbito, com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, involuntário, violento e causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico;
• Acidente de Trabalho – é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto, abrange a sua recuperação e a reintegração nas suas atividades profissionais;
• Aditivo – é o documento emitido pela operadora para alteração do Contrato;
• Agravo – é o acréscimo no valor da mensalidade pago pelo beneficiário quando estiver sob Suspensão Temporária de Atendimento, quando constatada Doença ou Lesão Preexistente – DPE;
• Agregado – são os beneficiários na condição de pai, mãe, sogro e sogra, dependentes economicamente do beneficiário titular na forma da Lei, que poderá ser incluído desde que comprovada a dependência;
• Ambulatório – estrutura onde realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos beneficiários;
• Ambulatorial – é o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultório ou ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12(doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN, etc. Também são entendidos como atendimentos ambulatoriais, aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações, até o limite de 12(doze) horas, período após o qual o tratamento será entendido como internação;
• Aniversário do contrato – é o período de 12(doze) meses, com início na data da assinatura do contrato ao término do prazo da vigência do contrato ou de sua renovação;
• Atendimento de emergência – é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico cooperado;
• Atendimento de urgência – é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional;
• Beneficiário – é aquele que é favorecido pelo benefício da assistência médico-hospitalar contratados, seja na qualidade de titular, dependente ou agregado;
• Benefício – é uma cobertura oferecida aos beneficiários, na condição expressa do contrato;
• Cálculo Atuarial – é o cálculo estatístico com base na análise de informações sobre a freqüência de utilização, tipo de beneficiário, tipo de procedimento, com vistas a manutenção da saúde financeira do plano e cálculo de contribuições;
• Carência – é o prazo ininterrupto, contado a partir do início da vigência do plano, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratuais;
• Carteira ou Cartão Individual de Identificação – é documento de identificação do beneficiário na operadora (nome, idade, código de inscrição na operadora e etc.);
• CID 10 – é o Código Internacional de Doenças, versão 10;
• Cirurgia Eletiva – é o procedimento cirúrgico, que pode ser realizado na data de escolha do beneficiário ou de seu médico, não considerado de urgência ou emergência;
• Cobertura – conjunto de procedimentos médico, laboratoriais e hospitalares pactuados no contrato;
• Cobertura Parcial Temporária – é a suspensão por prazo determinado de cobertura para eventos cirúrgicos, procedimentos de altos custos e alta complexidade, relacionados a determinada doença ou lesão preexistente a celebração do contrato;
• Condições Gerais – são as cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos para a operadora e para o beneficiário;
• Consulta – é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do beneficiário;
• Coparticipação – é o valor pecuniário, calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos beneficiários, ao qual este se obriga a pagar à operadora ou, diretamente, a quem execute os serviços;
• Contratante – é a pessoa física ou jurídica identificada na Proposta de Admissão ou Contrato Empresarial, que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para si, seus dependentes, agregados ou funcionários;
• Dependentes – são os beneficiários incluídos pelo beneficiário contratante que estão sob sua responsabilidade;
• Doença – é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar;
• Doença Profissional – é aquela que tem origem em ambiente de trabalho;
• Evento – é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa, dano involuntário à saúde ou à integridade física do beneficiário ou de seus dependentes, em decorrência de acidente ou doença, verificado durante a vigência do contrato. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definida, concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do beneficiário, ou com a sua morte;
• Exame – é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário;
• Entrevista Médica Pré-Admissional para Doenças ou Lesões Pré-existentes – é a avaliação realizada pelo médico indicado pela operadora, com o objetivo de verificar as condições físicas do beneficiário e as informações por ele prestadas, a fim de detectar possíveis lesões ou doenças pré-existentes. Poderão, a critério da operadora, serem realizados exames, para a avaliação mais exata da preexistência;
• Relação da Rede Credenciada – relação dos médicos, laboratórios, clínicas e hospitais, credenciados pela operadora, fornecida aos beneficiários;
• Inscrição ou Inclusão – é o ato de inscrever ou incluir um beneficiário no plano;
• Internação Hospitalar – é a entrada do beneficiário no hospital, ficando sob os seus cuidados e responsabilidades, para receber atendimento;
• Doenças ou Lesões Preexistentes (DPE) – é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais que leva o indivíduo a tratamento médico, já existente, anterior ao ingresso do beneficiário no plano, que impõe a Suspensão Temporária de Atendimento pelo prazo de 24(vinte e quatro) meses;
• Médico Credenciado – é o médico que vinculado à operadora para atendimento do beneficiário;
• Mensalidade – é o valor pecuniário relativo a cada beneficiário individual, a ser pago mensalmente, em face das coberturas previstas;
• Morte Acidental – é o falecimento decorrente de evento exclusivo, diretamente externo, súbito, involuntário e violento;
• Morte Natural – é o processo mórbido definido, sendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo ao falecimento;
• Operadora – é a pessoa jurídica responsável pela prestação da assistência médico-hospitalar, responsável pelo contrato firmado com o beneficiário;
• Órtese – Dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para lhe oferecer apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, durante o ato cirúrgico;
• Patologia(s) – são modificações funcionais produzidas pela doença no organismo;
• Plano – é a opção de cobertura adquirida pelo beneficiário;
• Plano de Origem - é o plano privado de assistência a saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente inferior à portabilidade de carência;
• Plano de Destino - é o plano privado de assistência a saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carência;
• Portabilidade de Carência – é a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária;
• Prazo – é o período de duração;
• Prazo de Permanência – é o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato do plano de origem em vigor para se tornar elegível para a portabilidade de carência com base na regra de portabilidade de carência prevista no art. 3º da Resolução Normativa nº 186/2009;
• Pré-existência – está relacionada às doenças ou lesões de que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor antes da contratação da operadora;
• Primeiros Socorros – é o primeiro atendimento realizado nas urgências ou emergências;
• Produtos – são modalidades de planos elaborados pela operadora;
• Proposta de Admissão – é o documento validado pela operadora, preenchido pelo beneficiário, que firma as condições do Contrato;
• Próteses – é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função, utilizada no ato cirúrgico;
• Recursos e Serviços Credenciados/Contratados – são aqueles colocados a disposição do beneficiário pela operadora, para atendimento médico-hospitalar, realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria ou credenciada;
• Rol de Procedimentos – relação dos procedimentos de referência para cobertura das operadoras de planos, atualizada instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 03.11.1998, autorizada pela Resolução Normativa nº 82, 29.09.2004 da ANS;
• Tabela de Referência – é a tabela adotada pela operadora para pagamento dos procedimentos médicos, laboratoriais, hospitalares, medicamentos e materiais, com seus respectivos custos, nas hipóteses em que seja necessária a aferição de valores dos serviços de assistência a saúde;
• Tipo – é a classificação de um plano privado de assistência à saúde com base na abrangência geográfica e segmentação assistencial;
• Tipo Compatível – é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requesitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço, nos termos da Resolução Normativa nº 186/2009;
• Titular – é o beneficiário contratante do plano;
• Vigência – é o período de vigência das coberturas deste contrato, após o pagamento da primeira mensalidade.

Planos Antigos, Planos Novos e Planos Adaptados

• Planos Antigos ou não regulamentados são todos aqueles celebrados antes de 01 de janeiro de 1999 (início da vigência da Lei nº 9.656/98). Os planos antigos não tem registro na ANS, não podem mais ser comercializados e só podem ser incluídos neste plano novos cônjuges e filhos menores.
• Planos Novos ou regulamentados são todos aqueles celebrados a partir de janeiro de 1999, sob a vigência e garantias da Lei.
• Planos Adaptados são aqueles contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e adaptados as regras da Lei nº 9.656/98, passando a ter os mesmos direitos e coberturas dos planos novos.
  

Principais Regulamentações

• Lei de criação da ANS - Lei 9.961, de 28.01.2000
  
• Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656, de 03..06.1998
• Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078, de 11.09.1990
• Estatuto do Idoso - Lei nº 11.737, de 14.07.2008

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Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000, que definiu sua finalidade, estrutura, atribuições, receita, natureza e sua vinculação ao Ministério de Saúde.

A finalidade da ANS é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, bem como suas relações com prestadores e consumidores, além de contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.