A operadora de saúde tem até 20 dias para disponibilizar a marcação de exames e consultas médicas eletivos ao seu beneficiário, caso contrário estará cometendo uma infração sujeita a multa. Infelizmente esta é prática que está se tornando cada vez mais comum e rotineira, nesse caso, o beneficiário prejudicado deverá reclamar junto à operadora e caso o problema não seja resolvido, formalizar uma reclamação junto ao site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deverá notificar a operadora da infração.
Todas as operadoras deverão ser registradas na ANS?
Sim. Toda operadora deverá ser registrada com um número de registro na ANS. A exigência legal (art.8º) visa proteger os beneficiários de operadoras fantastas ou que não tenham condições de assegurar a assistência médica-hospitalar aos seus beneficiários.
O que é Plano de Referência?
Plano de Referência, assim denominado pela ANS (art. 10), como o plano de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar às doenças relacionadas na Lista de Procedimentos da ANS, incluindo direito a parto, acomodação em enfermaria e UTI.
Qual a diferença entre órtese e prótese?
Enquanto a órtese é um aparelho que complementa ou auxilia uma deficiência funcional, a pórtese substitui uma parte do corpo humano, destruida em razão de doenças, acidentes ou amputação. Ambas são cobertas pelo plano de saúde, desde que vinculadas ao ato cirúrgico ou tratamento curativo ou reparador, exceto aquelas com finalidade estética.
Sou obrigado a informar minhas doenças à operadora?
Sim. No ato da contratação do plano de saúde, a lei impõe (art. 11) que o beneficiário deverá preencher uma Declaração de Saúde e informar com irrestrita boa fé e veracidade as Doenças e Lesões Peexistentes - DPE que tem conhecimento ser portador, para fim de possível Suspensão Parcial Temporária pelo período máximo de 24 meses em que o beneficiário ficará suspenso para utilizar os procedimentos de alta complexidade relacionados especificamente a sua doença ou lesão.
O beneficiário deverá ser orientado por um médico orientador de sua confiança ou indicado pela operadora para os esclarecimentos que achar necessário no preenchimento do formulário.
A lei permite que a operadora, através de processo administrativo, com ampla produção de prova, durante o período de 24 meses, comprove o conhecimento prévio do beneficiário quanto a existência da DPE, podendo ser caracterizada como fraude a omissão da informação e, como consequencia, a rescisão do contrato.
Tenho direito ao reembolso dos serviços realizados fora da rede credenciada?
A lei permite (art. 12, VI) o reembolso dos serviços realizados, nos limites contratados, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível utilizar a rede credenciada da operadora. O valor do reembolso terá como referencial a tabala de preços adotada pela operadora, no prazo máximo de 30 dias.
A operadora poderá rescindir o contrato?
Sim. O contrato de plano de saúde tem vigência de um ano (12 mese) com renovação automática. Podendo, entretanto, ser rescindido pela operadora nos casos de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, contados no prazo de 12 meses do aniversário (vigência) do plano, desde que seja notificado com antecedência mínima de 50 dias. Entretanto, o contrato não poderá ser suspenso ou rescindido pela operadora durante a internação hospitalar do beneficiário.
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