sábado, 2 de maio de 2009

Portabilidade de Carência dos Planos de Saúde

A ANS disponibilizou o Guia de Planos de Saúde e Como exercer o direito à portabilidade do plano de saúde para auxiliar os beneficiários na comparação do seu plano de saúde com os planos de outras operadoras (veja os links à direita).

A portabilidade não é um termo novo para a maioria dos consumidores, recentemente passou a ser destaque para os usuários de telefonia móvel, chamada portabilidade numérica, onde o usuário passa a ter o direito de manter o mesmo número do seu telefone mesmo quando mudar de operadora. Para Luiz Antônio Vale Moura, A portabilidade é uma carta de alforria para o consumidor (Coordenador do Grupo de Implementação da Portabilidade (GIP) da Agência Nacional de Telecomunicações (ANEL), em entrevista coletiva à imprensa de SP em 27.02.09).

Agora, a portabilidade chega também para os beneficiários dos planos de saúde, com a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, da Resolução Normativa nº 186, 14.01.2009, com vigência a partir do dia 15 de abril de 2009.

Entendo que os critérios da ANS para a portabilidade das carências falhou ao excluir o direito aos beneficiários dos planos antigos (não regulamentados) e coletivos (planos empresariais), que continuarão condenados a permanecerem descontentes em planos ultrapassados, limitados e com preços incompatível aos serviços prestados.

Na verdade, os benefciários dos planos antigos há muito tempo foram esquecidos pela ANS, que preferiu se omitir para não criar descontentamentos junto às operadoras. Esse grupo de beneficiários, um total de 11.1 milhões (fonte:www.ultimo segundo.ig.com.br/brasil/2009/02/01), que ainda continuam com os se aguardando uma solução para solucionar o problema de não terem a cobertura de vários procedimentos, só conseguidos quando mediante tutela judicial.

As principais condições para a mobilidade com portabilidade de carência dos planos de saúde:

  • que o plano de saúde seja individual ou familiar, contratado a partir de janeiro de 1999 ou adaptado;
    estar em dia com a mensalidade na operadora de origem;
  • apresentar à operadora de destino as 3 últimas mensalidades pagas na operadora de origem;
  • ter permanecido como beneficiário da operadora de origem por no mínimo 2 anos ou por 3 anos caso tenha cumprido cobertura parcial temporária por doenças ou lesões preexistentes, que passa a ser de 2 anos no caso de uma segunda portabilidade;
  • deverá ser solicitada impreterivelmente entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;
  • a portabilidade não poderá ser solicitada para planos que estejam com registro cancelado ou comercialização suspensa, para operadora de destino em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.

É necessário esclarecer que a mobilidade com portabilidade dos planos de saúde só poderá ser feita entre planos equivalentes ou para um plano inferior. Por essa razão a ANS deverá disponibilizar, até o início de vigência da lei em abril/09, um Guia de Produtos para que o beneficiário possa consultar os planos de saúde compatíveis quanto: a abrangência geográfica (nacional, estadual ou municipal); segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia, exclusivamente odontológico); tipo de contratação e faixa de preços.
Somente para os planos equivalentes será garantida a mobilidade com portabilidade e, consequentemente, o beneficiário terá direito ao aproveitar das carências anteriormente cumpridas no plano de origem, no caso do beneficiário optar por um plano de faixa superior, todos os prazos de carência deverão ser cumpridos novamente.

O beneficiário do plano familiar poderá exercer isoladamente ou juntamente com todo grupo familiar o direito a mobilidade com portabilidade.

COMO FAZER?

Para o beneficiário exercer o seu direito de mobilidade com portabilidade das carências, deverá aguardar até abril de 2009, quando então poderá consultar o Guia de Produtos no site da ANS, verificar a compatibilidade do seu plano de saúde da operadora de origem com os planos de saúde oferecidos pela operadora de destino e solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte. A operadora de destino tem o prazo de 20 dias, contado da data da assinatura da proposta de adesão, para dar a resposta. Caso não haja manifestação da operadora de destino no prazo especificado, a proposta será tacitamente aceita e o contrato entra em vigor 10 dias após a aceitação (formal ou tácita), cabendo a operadora de destino comunicar ao beneficiário e a operadora de origem a data de início de vigência do contrato. Entretanto, por precaução, deve o beneficiário comunicar à operadora de origem a realização da portabilidade após a sua adesão à operadora de destino.

Reajuste

ANS DIVULGA ÍNDICE DE REAJUSTE ANUAL

A ANS divulgou nesta sexta-feira (24/04/09) o índice 6,76% de reajuste para os planos individuais contratados após 1º/01/1999 e adaptados. O novo índice só poderá ser repassado pela operadora que obtiver prévia autorização da ANS, que deverá informar no boleto da mensalidade o número do ofício de autorização e o mês que deverá ser repassado, a cada 12 meses de vigência.

Conheça os índices anteriores divulgados pela ANS: 2008 - 5,48%; 2007 - 5,76%; 2006 - 8,89%; 2005 - 11,69%; 2004 - 11,75%; 2003 - 9,27%; 2002 - 7,69%; 2001 - 8,71% e 2000 - 5,42%.

REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE

A ANS estabeleceu 02(dois) tipos de reajustes para os Planos de Saúde:

1. Por Variação de Custos - é o reajuste anual (a cada 12 meses, considerado data de aniversário do contrato) da mensalidade do plano de saúde repassado em decorrência da variação da inflação e dos novos avanços tecnológicos dos procedimentos médico-hospitalares. Que são assim tratados:
  • Planos Individuais contratados antes de 1º/01/1999 ou não adaptados – prevalece o índice indicado no contrato (IGPM, IPC e etc). Quando não estiver especificado um índice no contrato, a ANS autorizará o índice oficial ou outro previamente autorizado.
  • Planos Individuais contratados depois de 1º/01/1999 ou adaptados – deve ser adotado o reajuste da ANS, entretanto a operadora só poderá repassá-lo mediante prévia autorização por ofício da ANS, ficando obrigado a informar o seu número no boleto bancário.
  • Planos Coletivos – não precisam de prévia autorização da ANS, o índice de reajuste adotado deverá ser indicado no contrato celebrado entre a empresa do beneficiário e a operadora. Além do reajuste anual, a operadora poderá ainda repassar o reajuste por sinistralidade que é a reposição dos custos pela intensa utilização do plano pelo grupo de beneficiários.

2. Por Variação por Faixa Etária

  • Planos contratados antes 1º/01/1999 - deve prevalecer as faixas etárias e os índices estabelecidos nos contratos.
  • Planos contratados entre 1º/01/1999 a 31/12/2003 – a ANS determinou as seguintes faixas etárias: de 1 a 17 anos; de 18 a 29 anos; de 30 a 39 anos; de 40 a 49 anos; de 50 a 59 anos; de 60 a 69 anos; 70 anos ou mais. Os percentuais de reajustes são definidos pela operadora, entretanto a ANS impõe que a variação entre a primeira e a sétima faixa não poderá ser maior que 6 vezes.
  • Planos contratados após 1º/01/2004 – a ANS alterou para as seguintes faixas etárias: de 1 a 18 anos; de 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; de 44 a 48 anos; de 49 a 53 anos; de 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. Os percentuais de reajustes são definidos pela operadora, entretanto a ANS impõe que a variação entre a primeira e a sétima faixa não poderá ser maior que 6 vezes e que a variação entre a primeira e a décima não poderá ser maior que a variação entre a primeira e a sétima faixa.

REAJUTE PARA OS PLANOS DOS BENEFICIÁRIO COM MAIS DE 60 ANOS

Com a vigência do Estatuto do Idoso a partir de 1º/01/2004, o reajuste das mensalidades dos beneficiários de planos de saúde com idade acima de 59 anos passou a ser considerada discriminação do idoso (art. 15, § 3º), o que fez com que a ANS alterasse as faixas etárias dos planos de saúde para o máximo 59 anos.

Ainda que o Estatuto do Idoso tenha entrado em vigência somente a partir de 1º de janeiro de 2004, o Superior Tribunal de Justiça, julgou abusivo o reajuste das mensalidades dos beneficiários com mais de 60 anos de idade, mesmo dos planos de saúde contratados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 (planos antigos). A decisão teve como fundamento no art. 15, § único e art. 35-E da Lei nº 9.656/98 e art. 230 da Constituição Federal (veja jurisprudência à direita).

Prazos de Carências

Os prazos máximos de carências previstas na lei são (art. 12, V):
  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  • 180 dias para os demais atendimentos médicos, laboratoriais e hospitalares;
  • 300 dias para partos a termo.

A livre concorrência contribuído para que as operadoras ofereçam prazos de carências mais reduzidos que a lei como estratégia para atrair mais beneficiários.

Tipos de Planos de Saúde

A lei prevê os seguintes tipos de planos de saúde (art. 12, I):
  • Atendimento ambulatorial - cobertura de consultas médicas, serviços de diagnóstico a nível ambulatorial;
  • Atendimento hospitalar - cobertura de internação hospitalar, inclusive em UTI. Neste plano estão incluídos os atendimentos médico (honorários médicos), serviços de diagnóstico e hospitalares (acomodação, alimentação e enfermagem);
  • Atendimento obstétrico - para parto, incluindo o atendimento ao recém nascido (filho natural ou adotivo) durante os primeiros 30 dias após o parto.

Nenhum operadora poderá impor limites na quantidade de procedimentos, prazos de internação ou valores de serviços dos planos de saúde, exceto nos casos previstos em lei.

Procedimentos não cobertos pelos planos de saúde

A ANS enumera os seguintes procedimentos como não cobertos (art. 10, da Lei nº 9.656/98):

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Inseminação artificial;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgicos;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspéctos médicos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
    Outros casos poderão ser objeto de regulamentação pela ANS.

Tipos de Operadoras

As operadoras são pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de saúde ou seguros privados de assistência à saúde (art. 1º, Lei 9.656/98). As operadoras de saúde podem ser:
  • Planos de Saúde - são as enpresas de medicina de grupo, ex.: Amil, Unihosp, Camed e Multiclínica;
  • Cooperativas - são as cooperativas de médicos, ex.: Unimed;
  • Seguradoras - são os seguros saúde, ex.: Saúde Bradesco;
  • Autogestão - são empresas criadas para administrar o plano de saúde de uma determinada empresa, grupo social ou sindical, ex.: Cassi.