Direitos dos Beneficiários do Plano Empresarial ou Coletivo

As empresas já perceberam a importância de oferecerem um plano de saúde aos seus funcionários. Pesquisas verificaram que além de trazer satisfação, o investimento com o Plano de Saúde Empresarial melhora os lucros da empresa.

Dentre os benefícios pode-se destacar a agilidade na assistência da saúde aos seus funcionários, evitando perda de tempo com as filas do serviço público, e a redução da queda de produtividade, pois o funcionário devidamente tratado se recupera mais rapidamente.

O Plano de Saúde Empresarial decorre de um contrato celebrado entre a empresa e a operadora de saúde (plano de saúde, cooperativa, seguradora ou autogestão) no intuito de prestar serviço de assistência médico-hospitalar aos seus funcionários, considerados beneficiários do plano de saúde. O pagamento da mensalidade do plano de saúde empresarial poderá ser assumido integralmente pela empresa, ser de responsabilidade do funcionário ou ser o valor rateado entre a empresa e os beneficiários.

Vale ressaltar que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) só incide sobre os planos de saúde individuais, enquanto que para o Plano de Saúde Empresarial prevalecem as cláusulas do contrato celebrado entre a empresa e a operadora de saúde. Entretanto, visando corrigir graves injustiças praticadas contra beneficiários contribuintes dos planos de saúde empresariais, a Lei veio assegurar alguns direitos aos beneficiários demitidos e aposentados, desde que o beneficiário preencha aos seguintes requisitos:

• formalizar, junto a operadora, a opção de permanecer com o plano de saúde dentro do prazo de 30(trinta) dias, contados da demissão ou aposentadoria;
• que tenha contribuído com parte da mensalidade do plano de saúde;
• que tenha sido demitido sem justa causa;
• que passe a assumir os pagamentos integrais das mensalidades.

Direitos dos DEMITIDOS

• a garantia ao beneficiário e a todos seus dependentes incluídos no plano, os mesmos direitos e condições que gozava anteriormente no plano empresarial;
• a manutenção dos benefícios será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo em que permaneceu no plano empresarial, com no mínimo de 6(seis) meses e no máximo 24(vinte e quatro) meses;
• serão assegurados os mesmos direitos aos dependentes no caso de morte do seu beneficiário titular;
• os direitos cessarão com uma nova contratação do beneficiário titular;

Direitos dos APOSENTADOS

• será assegurado o direito de permanecer nas mesmas condições que gozava anteriormente no plano empresarial, o aposentado que tiver contribuído para o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10(dez) anos;
• caso o período da sua contribuição tenha sido menor que 10(dez) anos, terá direito a permanecer no plano na razão de 1(um) ano para cada ano de contribuição;

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Planejamento Familiar, agora você tem direito.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicação nesta quinta feira, dia 28 de maio, a Resolução Normativa nº 192, que veio regulamentar a Lei 11.935, de 11 de maio, que tornou obrigatório o oferecimento aos beneficiários dos planos de saúde a cobertura dos procedimentos de Planejamento Familiar.

A resolução incluiu às coberturas obrigatórias, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN nº 167), quatro novos procedimentos: consulta de aconselhamento para planejamento familiar, atividade educacional para planejamento familiar, exames hormonais específicos para planejamento familiar (sulfato de Dehidroepiandrosterona-SDHEA) e implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (incluindo o dispositivo), ficando de fora os procedimentos e ações de inseminação artificial e fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como pílulas anti-concepcionais, que embora utilizados para planejamento familiar, permanecem com cobertura não obrigatória.

A ANS estabeleceu na resolução o conceito de Planejamento Familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade, que garante direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Da mesma forma, definiu ações que fazem parte do aconselhamento, do atendimento clínico e das atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar, ações que se tornaram obrigatórias no atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

Lembramos ainda que alguns importantes procedimentos de planejamento familiar, tais como a vasectomia, a laqueadura tubária e a colocação de DIU já estavam incluídos na cobertura da saúde suplementar.

Definições (RN 192, § 3º):

• concepção, entendida como a fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;
• anticoncepção, entendida como a prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;
  
• atividades educacionais, entendidas como aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive a sexualidade. Podem ser realizadas em grupo ou individualmente e devem permitir a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;
  
• aconselhamento, entendido como um processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (DST/AIDS) e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e
  
• atendimento clínico, a ser realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.