Conceitos e Definições

• Acidente Pessoal – é todo acidente súbito, com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, involuntário, violento e causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico;
• Acidente de Trabalho – é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto, abrange a sua recuperação e a reintegração nas suas atividades profissionais;
• Aditivo – é o documento emitido pela operadora para alteração do Contrato;
• Agravo – é o acréscimo no valor da mensalidade pago pelo beneficiário quando estiver sob Suspensão Temporária de Atendimento, quando constatada Doença ou Lesão Preexistente – DPE;
• Agregado – são os beneficiários na condição de pai, mãe, sogro e sogra, dependentes economicamente do beneficiário titular na forma da Lei, que poderá ser incluído desde que comprovada a dependência;
• Ambulatório – estrutura onde realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos beneficiários;
• Ambulatorial – é o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultório ou ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12(doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN, etc. Também são entendidos como atendimentos ambulatoriais, aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações, até o limite de 12(doze) horas, período após o qual o tratamento será entendido como internação;
• Aniversário do contrato – é o período de 12(doze) meses, com início na data da assinatura do contrato ao término do prazo da vigência do contrato ou de sua renovação;
• Atendimento de emergência – é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico cooperado;
• Atendimento de urgência – é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional;
• Beneficiário – é aquele que é favorecido pelo benefício da assistência médico-hospitalar contratados, seja na qualidade de titular, dependente ou agregado;
• Benefício – é uma cobertura oferecida aos beneficiários, na condição expressa do contrato;
• Cálculo Atuarial – é o cálculo estatístico com base na análise de informações sobre a freqüência de utilização, tipo de beneficiário, tipo de procedimento, com vistas a manutenção da saúde financeira do plano e cálculo de contribuições;
• Carência – é o prazo ininterrupto, contado a partir do início da vigência do plano, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratuais;
• Carteira ou Cartão Individual de Identificação – é documento de identificação do beneficiário na operadora (nome, idade, código de inscrição na operadora e etc.);
• CID 10 – é o Código Internacional de Doenças, versão 10;
• Cirurgia Eletiva – é o procedimento cirúrgico, que pode ser realizado na data de escolha do beneficiário ou de seu médico, não considerado de urgência ou emergência;
• Cobertura – conjunto de procedimentos médico, laboratoriais e hospitalares pactuados no contrato;
• Cobertura Parcial Temporária – é a suspensão por prazo determinado de cobertura para eventos cirúrgicos, procedimentos de altos custos e alta complexidade, relacionados a determinada doença ou lesão preexistente a celebração do contrato;
• Condições Gerais – são as cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos para a operadora e para o beneficiário;
• Consulta – é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do beneficiário;
• Coparticipação – é o valor pecuniário, calculado através de aplicação de percentual sobre as despesas dos serviços prestados aos beneficiários, ao qual este se obriga a pagar à operadora ou, diretamente, a quem execute os serviços;
• Contratante – é a pessoa física ou jurídica identificada na Proposta de Admissão ou Contrato Empresarial, que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para si, seus dependentes, agregados ou funcionários;
• Dependentes – são os beneficiários incluídos pelo beneficiário contratante que estão sob sua responsabilidade;
• Doença – é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar;
• Doença Profissional – é aquela que tem origem em ambiente de trabalho;
• Evento – é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa, dano involuntário à saúde ou à integridade física do beneficiário ou de seus dependentes, em decorrência de acidente ou doença, verificado durante a vigência do contrato. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definida, concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do beneficiário, ou com a sua morte;
• Exame – é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário;
• Entrevista Médica Pré-Admissional para Doenças ou Lesões Pré-existentes – é a avaliação realizada pelo médico indicado pela operadora, com o objetivo de verificar as condições físicas do beneficiário e as informações por ele prestadas, a fim de detectar possíveis lesões ou doenças pré-existentes. Poderão, a critério da operadora, serem realizados exames, para a avaliação mais exata da preexistência;
• Relação da Rede Credenciada – relação dos médicos, laboratórios, clínicas e hospitais, credenciados pela operadora, fornecida aos beneficiários;
• Inscrição ou Inclusão – é o ato de inscrever ou incluir um beneficiário no plano;
• Internação Hospitalar – é a entrada do beneficiário no hospital, ficando sob os seus cuidados e responsabilidades, para receber atendimento;
• Doenças ou Lesões Preexistentes (DPE) – é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais que leva o indivíduo a tratamento médico, já existente, anterior ao ingresso do beneficiário no plano, que impõe a Suspensão Temporária de Atendimento pelo prazo de 24(vinte e quatro) meses;
• Médico Credenciado – é o médico que vinculado à operadora para atendimento do beneficiário;
• Mensalidade – é o valor pecuniário relativo a cada beneficiário individual, a ser pago mensalmente, em face das coberturas previstas;
• Morte Acidental – é o falecimento decorrente de evento exclusivo, diretamente externo, súbito, involuntário e violento;
• Morte Natural – é o processo mórbido definido, sendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo ao falecimento;
• Operadora – é a pessoa jurídica responsável pela prestação da assistência médico-hospitalar, responsável pelo contrato firmado com o beneficiário;
• Órtese – Dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para lhe oferecer apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, durante o ato cirúrgico;
• Patologia(s) – são modificações funcionais produzidas pela doença no organismo;
• Plano – é a opção de cobertura adquirida pelo beneficiário;
• Plano de Origem - é o plano privado de assistência a saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente inferior à portabilidade de carência;
• Plano de Destino - é o plano privado de assistência a saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carência;
• Portabilidade de Carência – é a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária;
• Prazo – é o período de duração;
• Prazo de Permanência – é o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato do plano de origem em vigor para se tornar elegível para a portabilidade de carência com base na regra de portabilidade de carência prevista no art. 3º da Resolução Normativa nº 186/2009;
• Pré-existência – está relacionada às doenças ou lesões de que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor antes da contratação da operadora;
• Primeiros Socorros – é o primeiro atendimento realizado nas urgências ou emergências;
• Produtos – são modalidades de planos elaborados pela operadora;
• Proposta de Admissão – é o documento validado pela operadora, preenchido pelo beneficiário, que firma as condições do Contrato;
• Próteses – é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função, utilizada no ato cirúrgico;
• Recursos e Serviços Credenciados/Contratados – são aqueles colocados a disposição do beneficiário pela operadora, para atendimento médico-hospitalar, realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria ou credenciada;
• Rol de Procedimentos – relação dos procedimentos de referência para cobertura das operadoras de planos, atualizada instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 03.11.1998, autorizada pela Resolução Normativa nº 82, 29.09.2004 da ANS;
• Tabela de Referência – é a tabela adotada pela operadora para pagamento dos procedimentos médicos, laboratoriais, hospitalares, medicamentos e materiais, com seus respectivos custos, nas hipóteses em que seja necessária a aferição de valores dos serviços de assistência a saúde;
• Tipo – é a classificação de um plano privado de assistência à saúde com base na abrangência geográfica e segmentação assistencial;
• Tipo Compatível – é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requesitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço, nos termos da Resolução Normativa nº 186/2009;
• Titular – é o beneficiário contratante do plano;
• Vigência – é o período de vigência das coberturas deste contrato, após o pagamento da primeira mensalidade.